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●商品と本数（定期コース・セットコース・一般）
定期コース 商品名 価格 ご注文
○をつけてください
マカバイタル毎月／１本コース ４，２００円 (　　　　　　）
マカバイタル毎月／２本コース ８，０００円 （　　　　　　）

セ
ッ
ト
コ
ース
 商品名 価格 ご注文
マカバイタル　３本セット １３，０００円 　（　　　）セット
マカバイタル　５本セット ２１，０００円 　（　　　）セット
マカバイタル　８本セット ３２，０００円 　（　　　）セット

一般 商品名 価格 ご注文
マカバイタル　　１本 ４，８００円 　（　　　　）本

ご希望配達時間
○をつけてください。
（　　）　　 午前中
（　　）　 １２：００〜１４：００
（　　） １４：００〜１６：００
（　　） １６：００〜１８：００
（　　） １８：００〜２０：００
（ 　　） ２０：００〜２１：００

ご希望日時がありましたら　　　　　　　　　　　お書きください
　　　　　　　　月　　　　　日

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（　　　）郵便局

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